МАЛЯРИЯ — острая трансмиссивная протозойная болезнь, проявляющаяся приступами лихорадки, гемолитической анемией, увеличением печени и селезенки, склонностью к рецидивам.
Этиология. Возбудители малярии — простейшие рода плазмодиев. У человека заболевание вызывают четыре вида малярийных плазмодиев: P.vivax — возбудитель трехдневной малярии, P.malaria — возбудитель четырехдневной малярии, Р. Ыарагит — возбудитель тропической малярии и P.ovale — возбудитель овалемалярии (типа трехдневной). Жизненный цикл паразитов связан с постоянной сменой двух хозяев: окончательного (самки комаров), в котором осуществляется половая фаза развития (спорогония) и промежуточного (человека), в организме которого протекает бесполая фаза (шизогония). При кровососании на зараженном человеке в желудок комара попадают мужские (микрогаметоциты) и женские (макрогаметоциты) половые клетки; в результате их оплодотворения и дальнейшего развития образуются спорозоиты, концентрирующиеся в слюнных железах. При укусе со слюной комара спорозоиты проникают в организм человека. Развитие малярийного паразита в организме человека (шизогония) протекает в клетках печени и эритроцитах. В результате эритроцитарной шизогонии образуются новые половые клетки — микро- и макрогаметоциты.
Эпидемиология. Источником инфекции служит инвазированный человек, в крови которого имеются гаметоциты: больные первичными или рецидивными формами малярии, паразитоносители. Естественный механизм заражения — через укус инфицированной самки комаров рода Anopheles, в организме которой завершилась спорогония (спорозоитная инфекция). Возможно заражение при гемотрансфузиях от донора-паразитоносителя, при проведении парентеральных манипуляций недостаточно обработанными инструментами, в процессе родов (шизонтная инфекция). Малярии свойственна сезонность, обусловленная продолжительностью активности переносчиков: в умеренных климатических зонах период передачи возбудителя составляет 1,5—3 летних месяца, в субтропических зонах он увеличивается до 5—8 мес, в тропических зонах наблюдается круглогодичная передача.
Патогенез. При заражении спорозоитами в клетках печени развивается тканевая шизогония, в ходе которой патологические проявления отсутствуют. Эта фаза соответствует инкубационному периоду болезни. Следующая фаза развития — эритроцитарная шизогония, длящаяся в зависимости от вида плазмодиев от 24 до 48 ч. После ее завершения эритроциты разрушаются и в кровь поступают новое поколение паразитов, продукты их метаболизма, которые вызывают раздражение терморегуляторного центра, повышение сосудистой проницаемости, нарушение микроциркуляции крови, водно-электролитные расстройства, поражение вегетативной нервной системы. В результате систематического разрушения эритроцитов, угнетения костного мозга токсическими продуктами развивается прогрессирующая гемолитическая анемия, лейкопения и тромбоцитопения (панцитопения). Вследствие неодновременного окончания начальных этапов эритроцитарной шизогонии в первые дни заболевания у неиммунных лиц лихорадка часто принимает неправильный характер. В дальнейшем в крови сохраняется лишь одна генерация паразитов, ритм развития которой и определяет ритмическое возникновение пароксизмов лихорадки.
Развитие иммунных реакций приводит к прекращению приступов, однако полной санации крови от эритроцитарных шизонтов без лечения не происходит, и по истечении латентного периода (1—3 мес) вновь развивается эритроцитарная шизогония, что приводит к развитию ранних рецидивов болезни. При четырехдневной малярии латентный период может длиться в течение десятков лет. Таким образом, в острой фазе болезни и в период латенции иммунные реакции не обеспечивают полное уничтожение эритроцитарных форм паразитов, что лежит в основе ранних (эритроцитарных) рецидивов. При трехдневной малярии возникают и поздние рецидивы. Их происхождение связано с длительным сохранением тканевых форм паразита в печеночных клетках. При этой форме малярии тканевая шизогония не только предшествует эритроцитарной фазе, но и развивается параллельно ей. При поздних рецидивах в эритроциты проникают тканевые, а не эритрецитарные шизонты, как это наблюдается при раннем рецидиве, т е. процесс подобен начальной острой фазе.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет при трехдневной малярии 14—20 дней на юге и 7—14 мес на севере, при тропической — 8—16 дней. При завозной малярии продолжительность инкубационного периода может удлиняться до 16 мес и более, что связано с химиопрофилактикой болезни. У многих больных нередко отмечаются продромальные симптомы: слабость, разбитость, ухудшение аппетита, сна, познабливание с небольшим повышением температуры, головная боль, боль в мышцах, суставах, продолжающиеся 2—3 дня. Затем развивается характерный лихорадочный приступ, имеющий идентичную клиническую картину при всех формах малярии. Он включает 3 стадии: озноб, жар, пот.
Типичный приступ малярии начинается с потрясающего озноба, который через 30—40 мин, иногда через 2—3 ч сменяется жаром. Температура повышается до 39—41° С. Появляются беспокойство, одышка, тахикардия, сильная головная боль, головокружение, боль в пояснице, конечностях. Кожа сухая, лицо гиперемировано. При пальпации отмечается болезненность в верхней половине живота. Спустя 6—12 ч жар сменяется обильным потом. Температура критически падает до субнормальной. Наступает апирексия, продолжительность которой связана с периодичностью процесса шизогонии (1 день при трехдневной или 2 дня при четырехдневной малярии).
Тропическая малярия, отличаясь высокой паразитемией, у неиммунных лиц протекает крайне тяжело с нарушением ритма лихорадки, геморрагиями, желтухой, диареей, бредом, судорогами, потерей сознания. Количество пароксизмов при свежей, первичной малярии достигает 8—12. В одних случаях паразиты погибают и наступает выздоровление, в других — циркуляция возбудителей в крови продолжается, завершаясь «холодным» паразитоносительством, и через 2—3 нед, а иногда через 2—3 мес наступают ранние рецидивы; при трехдневной малярии через 7—14 мес развиваются и поздние рецидивы. С первых приступов малярии постепенно увеличиваются размеры селезенки и печени. Нарастают анемия; лейкопения, нейтропения, СОЭ увеличена.
Осложнения наблюдаются преимущественно при тропической малярии у неиммунных лиц. Наиболее частое и грозное из них — малярийная кома. Она развивается неожиданно при очередном приступе, после нескольких дней обычного течения болезни. Первые признаки — оглушенность или возбуждение, сонливость или бессонница. Затем развиваются судороги, менингеальные знаки, больной теряет сознание. В крови — обилие плазмодиев в разных фазах развития, нейтрофильный лейкоцитоз, гипербилирубинемия, анемия. Другие осложнения (острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, острый отек легких, гемоглобинурийная лихорадка) встречаются редко.
Диагностика. При распознавании малярии важное значение имеют эпидемиологические данные (пребывание в эндемичных регионах земного шара); следует помнить о наличии остаточных очагов заболевания на юге нашей страны и возможности передачи малярии комарами от больных завозной малярией. По этой причине во всех случаях неясных лихорадок показано паразитологическое исследование крови в мазках и толстой капле при продолжительности лихорадки более 5 дней. Обнаружение малярийных плазмодиев имеет решающее значение в подтверждении диагноза.
Лечение. Госпитализация больных обязательна. Наиболее распространенным этиотропным препаратом является делагил (хло-рохин, резохин, хингамин). При всех видах малярии взрослым назначают в первый день лечения: 1 г и еще 0,5 г через 6—8 ч. Во 2-й и 3-й дни назначают по 0,5 г. Препарат принимают внутрь после еды. Детям до 1 года в 1-й день лечения назначают 0,05 г, во 2-й и 3-й дни — по 0,025 г; в возрасте от 1 года до 6 лет в 1-й день —0,125 г, во 2-й и 3-й дни — по 0,05 г; в возрасте 6—10 лет — соответственно 0,25 и по 0,125 г; в возрасте 10— 15 лет — соответственно 0,5 и по 0,250 г В особо тяжелых случаях препарат вводят внутримышечно (разовая доза взрослому — 10 мл 5% раствора, что равнозначно 0,5 г препарата) Суточная доза у детей при внутримышечном введении не должна превышать 8,3 мг/кг
Для профилактики заражения малярией принимают делагил 2 раза в неделю в течение сезона передачи малярии. Разовая профилактическая доза взрослым — 0,5 г, детям — в соответствии с возрастом в дозах, принимаемых на 2-е сутки лечения (см. выше)
Лечение острых проявлений малярии завершают назначением препаратов, обеспечивающих профилактику рецидивов и носительства половых форм паразитов. С этой целью назначают примахин. При трехдневной и овале-малярии после отмены делагила (с 4-го дня лечения) взрослым в течение 14 дней назначают внутрь прима-хин в суточной дозе 0,027 г Суточная юза для детей до 1 года — 0,0025 г, до 2 лет — 0,0045 г, 2—4 лет — 0,00675 г, 4—7 лет — 0,009 г, 7—12 лет — 0,0135 г, 12—15 лет — 0,018 г, старше 15 лет — 0,027 г.
При лекарственной устойчивости к делагилу, наблюдающейся у P.falciparum, лечение обеспечивается сочетанием хинина или хлоридина с сульфазином или сульфапиридазином, сульфаленом В 1-й день лечения принимают 1 г сульфапиридина и 0,05 г хлоридина в один прием, в последующие дни — 0,5 г сульфапиридазина. Детям дозы препаратов назначают в соответствии с возрастом. При малярийной коме этиотропные средства вводят парентерально, параллельно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы (10—15 мл/кг), мочегонные, преднизолон в дозе 1 — 2 мг/кг. При почечной недостаточности показан гемодиализ.
Профилактика. Важное значение имеют выявление и лечение больных и паразитоносителей, уничтожение комаров рода Анофелес путем обработки мест выплода дезинсектантами, индивидуальная химиопрофилактика заражения (прием делагила), индивидуальная защита от нападения комаров (репелленты, защитная одежда, защита жилищ сетками и т. п.).

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here