Тиф брюшной

Инфекционные болезни
Комментариев к записи Тиф брюшной нет

ТИФ БРЮШНОЙ — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся симптомами общей интоксикации, лихорадкой, бактериемией, поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, увеличением печени и селезенки, розеолезно-папулезной сыпью.
Этиология. Возбудитель относится к роду сальмонелл, патогенен только для человека. Брюшнотифозная палочка — аэроб, подвижна (наличие жгутиков), грамотрицательна, спор не образует, устойчива во внешней среде: в речной воде сохраняется 5—10 дней, в стоячей воде — до нескольких месяцев, во льду — всю зиму, на овощах и фруктах — 5—10 дней, в других продуктах — от 2 до 8 нед. на окружающих больного предметах — от нескольких часов до месяца и более. Под действием прямого солнечного света возбудитель быстро погибает, кипячение убивает брюшнотифозную палочку мгновенно. Растворы лизола (3%) и хлорамина (3%) обеспечивают полное обеззараживание в течение 2—3 мин.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек или бактериовыделители, которые являются основным источником инфекции. Бактерии выделяются из организма с испражнениями и мочой, вследствие чего могут заражаться вода, пищевые продукты и различные предметы. Восприимчивость к брюшному тифу высокая и не зависит от возраста и пола. Механизм заражения фекально-оральный Заболеваемость чаще спорадическая, но нередки и вспышки, как подные, так и пищевые (факторы передачи — молоко, мясные блюда и пр.)
Патогенез. Возбудитель попадает в организм человека через рот Прошедшие желудочный барьер микробы внедряются в лимфатические образования тонкой кишки; далее они проникают в мезентеральные лимфатические узлы и размножаются. Захват и размножение возбудителя в лимфатическом аппарате тонкой кишки определяют длительность инкубационного периода. Прорыв возбудителей в кровь (бактериемия) знаменует собой начало явных симптомов болезни, так как благодаря бактерицидной активности крови микробы разрушаются и освобождают эндотоксин, обусловливающий интоксикацию организма. Из печени с током желчи возбудитель снова попадает в просвет кишки и повторно внедряется в ее лимфатический аппарат, что вызывает аллергическую реакцию, следствием которой является некроз пейеровых бляшек и солитарных фолликулов и образование язв в стенке тонкой кишки. Этот процесс закономерно развивается при любой, даже самой легкой, форме болезни, определяя тем самым возможность развития грозных осложнений — перфорации кишки и кишечного кровотечения.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 7 до 23 дней, чаще составляет 14 дней. Заболевание начинается у большинства больных постепенно — появляются слабость, познабливание, умеренная головная боль, исчезает аппетит. Эти явления в дальнейшем прогрессивно нарастают — усиливаются головная боль, слабость, адинамия, безразличие к окружающему, появляется бессонница. Слабость заставляет больного лечь в постель. Температура повышается лестницеобразно и к 4—7-му дню достигает 39—40° С.
Обращает на себя внимание бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, что не соответствует известным представлениям о гиперемии кожи при большинстве лихорадочных состояний.
Язык у больных утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен сероватого цвета налетом, края и кончик его свободны от налета, ярко-красного цвета. При резко выраженной интоксикации язык становится сухим, налет приобретает коричневый цвет. Живот вздут, наблюдается запор, реже понос. К концу первой недели болезни увеличиваются селезенка и печень. Характерны относительная брадикардия и гипотензия. В 4—5% случаев могут поражаться органы дыхания, что при недостаточном обследовании служит причиной ошибочных диагнозов. Указанную выше картину 1-й недели болезни, при которой имеет место прогрессивное нарастание симптомов, определяют как начальный период брюшного тифа. Разгар болезни характеризуется развитием всего комплекса симптомов. Температура держится постоянно на высоком уровне. У некоторых больных развивается так называемый тифозный статус, что означает резкую заторможенность, бред, галлюцинации. Все симптомы начального периода достигают максимальных значений, на 8—10-й день болезни появляется розеолезная сыпь.
Характерной локализацией сыпи является кожа передней стенки живота, груди, внутренняя поверхность предплечий и плеч. Количество элементов сыпи невелико, их можно легко сосчитать. Каждая розеола затем бесследно исчезает. Однако в процессе заболевания часто появляются новые розеолы («подсыпание»), что отражает нарастание бактериемии.
В периоде разгара нередко наблюдается еще один симптом поражения сердечно-сосудистой системы — дикротия пульса, что выражается в определении двойного пульсового удара на периферических артериях.
Кроме метеоризма, при пальпации живота определяются урчание и легкая болезненность в правой подвздошной области. Поражение почек при брюшном тифе носит обратимый характер и проявляется альбуминурией, реже цилиндрурией. В период разгара у ряда больных может наблюдаться язвенная ангина (ангина Дюге).
Продолжительность периода разгара в последние десятилетия не превышает 9—10 дней. Это определяется предпринятым лечением. До применения антибиотиков (левомицетина, тетрациклина) повышенная температура держалась 4—6 нед.
У реконвалесцентов могут наблюдаться рецидивы болезни. После установления нормальной температуры через 3—5 нед снова повышается температура, появляются сыпь и другие клинические признаки, наблюдавшиеся во время основной волны заболевания. Рецидив, как правило, протекает в более легкой форме, однако кишечные кровотечения и перфорации могут резко ухудшить прогноз. Возникновению рецидивов способствуют ранняя отмена этиотропмого лечения, лечение кортикостероидами и другие факторы, снижающие реактивность организма.
В зависимости от степени выраженности симптомов интоксикации, а также от наличия или отсутствия осложнений выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. К атипичным относят случаи заболевания со стертыми клиническими проявлениями и абортивные формы При стертых формах тифозный статус не выражен, температура не превышает 38° С и держится от 2 до 5 дней, сыпь скудная Абортивная форма развивается так же, как типичная форма, но быстро (через 7—10 дней) заканчивается выздоровлением.
Осложнения Наиболее грозные осложнения брюшного тифа — перфорация брюшнотифозных язв и кишечные кровотечения. Перфорация кишечника наступает в конце 2-й или на 3-й недеде, болезни. Перфорации способствуют выраженный метеоризм, нарушение постельного режима На фоне нормальной температуры больные отмечают сильнейшую боль в животе, обычно в нижних отделах При объективном исследовании отмечается напряжение мышц брюшной стенки, более выраженное в нижних отделах справа. Выявляются также симптомы раздражения брюшины, движение брюшной стенки отсутствует или ограничено. При аускультации живота не выслушивается шум перистальтики кишечника, стул и отхождение газов, задержаны Можно выявить свободный газ в брюшной полости (полоска тимпанического звука над печеночной тупостью, уменьшение размеров печеночной тупости, рентгенологические изменения) В дальнейшем (если не будет сделана операция в первые 6 ч) развиваются признаки разлитого перитонита.
При перфорации на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки все субъективные признаки выражены слабее, поэтому появление даже небольшой боли в животе у брюшнотифозного бвльного должно привлечь внимание медицинского работника В ранней диагностике этого осложнения большое значение имеют настороженность и квалификация среднего медицинского персонала Иногда единственным признаком перфорации является мест ное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной об ласти Обычное место перфорации последние 25—30 см под вздошной кишки Требуется немедленное хирургическое вмешательство Необходимо предусмотреть щадящую транспортировку в хирургическое отделение Лучшие результаты получают при операции в первые 6 ч
Кишечное кровотечение возможно в те же сроки, что и пер форация кишечной язвы При современных методах лечения антибиотиками кишечное кровотечение может возникнуть не только в лихорадочный период, но и на 3—5-й день нормальной температуры тела При кишечном кровотечении на высоте интоксикации характерны кратковременное резкое падение температуры тела, прояснение сознания, уменьшение головной боли и улучшение самочувствия больного Затем появляются признаки внутреннего кровотечения: больной бледнеет, черты лица заостряются, на лбу выступает холодный пот, учащается пульс, падает артериальное давление, при массивном кровотечении может развиться коллапс При небольшом кровотечении отмечается дегтеобразный стул (мелена), при массивном — уже спустя 1,5—2 ч стул представляет собой почти чистую кровь.
У некоторых больных может возникнуть инфекционный психоз. Осложнение наблюдается или на высоте болезни, или в периоде реконвалесценции. Психоз нередко протекает с яркими галлюцина цнями, возбуждением больного, делнриозным состоянием. Психозы чаще развиваются у лиц, страдающих алкоголизмом.
Нередко наблюдаются холецистохолангиты, возможны паротиты, гнойный плеврит. На фоне длительного применения левомицетина возможно развитие дисбактериоза, эндогенной инфекции, вызванной условно-патогенной флорой.
Диагностика. В начале болезни брюшной тиф можно за подозрить на основании эпидемиологических предпосылок и наличия лихорадочного заболевания, протекающего с интоксикацией, без выраженных органных поражений. Присоединение характерных симптомов брюшного тифа (увеличение печени и селезенки, скудных розеолезных высыпаний и др.) облегчает клиническую диагнос тику
Из лабораторных методов особое значение имеет бактериоло гическое исследование крови. Для выделения гемокультуры посев крови следует проводить на протяжении всего лихорадочного периода. С этой целью 10—15 мл крови, взятой из вены, засевают на жидкие питательные среды (среда Раппопорт, 20% желчный бульон, мясопептонный бульон с добавлением 1 % раствора глюкозы). При отсутствии этих сред кровь можно посеять даже в стерильную воду с последующей доставкой в бактериологическую лабораторию, где будет осуществлен пересев на жидкие питательные среды.
Используют и бактериологические исследования кала и мочи, а также желчи. Выделение копро-, урино- или биликультур возбудителя может отражать формирование носительства брюшнотифозных бактерий у реконвалесцентов. По этой причине указанные исследования проводят у всех реконвалесцентов перед их выпиской из стационара. Для выявления антител используют реакцию непрямой гемагглютинации с О-антигеном возбудителя (О-РНГА) Минимальный диагностический титр этой реакции 1:400. В послед ние годы для диагностики брюшного тифа предложены иммунофер ментный метод и реакция агрегат-гемагглютинации, позволяющие выявлять О-антигены возбудителя в сыворотке крови исследуемых лиц.
Распознаванию брюшного тифа помогает оценка гемограммы Как правило, в первые 2—3 дня болезни возможно развитие лейкоцитоза, который в последующие дни сменяется лейкопенией (3000 4000 лейкоцитов в 1 мкл) Характерны анэозинофилия, нейтропе ния, палочкоядерный сдвиг, относительный лимфоцитоз.
Дифференциальный диагноз проводят с сыпным тифом, мили арным туберкулезом, малярией, пневмонией, сепсисом и др.
Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации. Больным следует обеспечить соблюдение строго постельного режима до 6—7-го дня нормальной температуры, с 7—8-го дня разрешается сидеть в постели, с 10—11-го дня ходить. В лихорадочном периоде и в первые 12 дней нормальной температуры рекомендуется диетический стол № 4, который постепенно расширяют.
Основным антимикробным препаратом при лечении больных брюшным тифом является левомицетин. Взрослым его назначают по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки до 2-го дня нормальной температуры. Назначение препарата продолжают до 10-го дня нормальной температуры в дозе 0,5 г 3 раза в сутки. Детям в возрасте до 3 лет препарат назначают в разовой дозе 10—15 мг/кг, от 3 до 8 лет — по 0.15—0,2 г, старше 8 лет — по 0,2—0,3 г 3—4 раза в день. При невозможности приема левомицетина внутрь (рвота) его назначают в растворимой форме (левомицетин-сукцинат. хлорид С), внутримышечно или внутривенно. Суточная доза для взрослых 3—4,5 г. Детям препарат рекомендуется вводить внутримышечно в возрасте до I года в суточной дозе 0,025—0.03 г/кг, старше I года — 0,05 г/кг Суточную дозу вводят в два приема с интервалом 12 ч.
При отсутствии эффекта от левомицетина и наличии противопоказаний к его приему (псориаз, экзема, микозы, угнетение кроветворения) или непереносимости препарата назначают ампициллин, бактрим или амоксициллин.
При развитии рецидива проводят повторный курс этиотропной терапии.
Для предупреждения рецидивов и формирования носительства показаны средства, стимулирующие защитные силы организма. С этой целью этиотропную терапию дополняют назначением брюшнотифозной вакцины или брюшнотифозного Vi-антигена.
Для борьбы с интоксикацией назначают внутривенно капельно 5% раствор глюкозы, физиологический раствор или полиионные растворы в объеме 500—1000 мл. С этой же целью вводят гемодез, реополиглюкин. Больным показаны сердечные и сосудотонизирую-щие средства.
Лечение бактериовыделителей не разработано. При перфорации кишечника требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. При развитии тонкокишечного кровотечения больному показаны абсолютный покой, голод. Для остановки кровотечения переливают одногруппную кровь в малых дозах, показаны другие гемостатические средства.
Реконвалесцентов выписывают из стационара на 21—23-й день нормальной температуры тела с учетом троекратного отрицательного результата бактериологического исследования кала и мочи и однократного отрицательного результата исследования трех порций желчи. Бактериологические исследования следует проводить через 3—5 дней после отмены этиотропных средств.
Профилактика брюшного тифа сводится к общесанитарным мероприятиям — улучшению качества водоснабжения, санитарной очистки населенных мест, канализации, воспитанию у населения необходимых гигиенических мер.
Важное значение имеет выявление бактерионосителей. Все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с контрольными бактериологическими исследованиями кала, мочи, желчи. Переболевшие состоят на учете в санитарно-противоэпидемической станции в течение последующих 2 лет, а работники пищевых и приравненных к ним предприятий — 6 лет. За лицами, общавшимися с больными, осуществляют медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней и проводят бактериологическое исследование кала и мочи. Диагностике носителя способствуют РПГА с Vi-антигеном и инутрнкожная проба с Vi-тифином.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

AMedicalz.ru